Anamnesebogen

Hinweise zum Ausfüllen dieses Bogens:      Zutreffendes bitte ausfüllen oder ankreuzen

Wir bitten Sie um Angabe der nachfolgenden Informationen, um die Schuleingangsuntersuchung vollständig durchführen und Sie qualifiziert beraten zu können. Die Datenverarbeitung stützt sich unter anderem auf Art. 12 Abs. 1 GDG, § 6 Abs. 1 Nr. 1 SchulgespflV. Weitere Informationen zur Datenverarbeitung finden Sie in den Datenschutzinformationen, die Sie gemeinsam mit der Einladung zur Schuleingangs-untersuchung erhalten haben.

Name und Anschrift der/des Personensorgeberechtigten

Kindergarten

Dauer Krippen-/ KITA-/ Kindergartenbesuch (in Jahren):

Besucht Ihr Kind derzeit einen Kindergarten? 

Art des Kindergartens:

Schwangerschaft und Geburtsverlauf (Angaben im Gelben Heft)

Geburtsgewicht:

vollendete Schwangerschaftswochen: 

Entwicklung

Sprachauffälligkeiten in der Entwicklung

Kind wächst mehrsprachig auf

Kontakt mit der deutschen Sprache

Wenn Kontakt mit der deutschen Sprache nicht seit Geburt, ab welchem Alter? 

Muttersprache der Eltern (bitte für beide Elternteile angeben)?

Welche Sprachen werden bei Ihnen zu Hause gesprochen?

Würden Sie sagen, dass Ihr Kind insgesamt gesehen in einem oder mehreren der folgenden Bereiche Schwierigkeiten hat: Stimmung (bedrückt, ängstlich, schwankend, aufbrausend), Konzentration (kann nicht lange stillsitzen, hört beim Vorlesen nicht ausdauernd zu), Verhalten, Umgang mit Anderen?

Fördermaßnahmen oder Behandlungen

Angaben zu Vorerkrankungen oder gesundheitlichen Einschränkungen

Wurde Ihr Kind schon einmal von einem Augenarzt untersucht?

Wenn ja: Folgendes wurde dabei festgestellt bzw. veranlasst:

Waren Sie mit Ihrem Kind in den vergangenen 12 Monaten beim Zahnarzt?

Wenn ja, beantworten Sie bitte folgende Fragen:

Angeborene Hörstörung

Erworbene Hörstörung

Mit Hörgerät versorgt

Mit Cochlea-Implantat versorgt

Angeborene Erkrankungen (nur ärztlich diagnostizierte Befunde)

Wenn ja, welche:

Alter des Kindes bei Diagnosestellung der zuerst diagnostizierten Erkrankung:

Sonstige chronische Erkrankungen:

Schwere Behinderung:

Regelmäßig einzunehmende Medikamente:

Sind Ihnen Erkrankungen Ihres Kindes bekannt, die bestimmte Vorgehensweisen in Notfallsituationen erfordern (z.B. Allergien, Epilepsie, u.a.)?

Gibt es in der Familie (Eltern, Geschwister)

► eine Lese-Rechtschreib-Schwäche (Legasthenie)

► eine Rechenschwäche (Dyskalkulie)

 

2 Für Kinder im Alter von > 4 ½ bis ≤ 5 Jahren

Fragen zur Entwicklung Ihres Kindes

JaNeinWeiß nicht
1. Mein Kind kann im Wechselschritt Treppen vorwärts rauf und runter steigen, ohne sich am Geländer festzuhalten.
2. Mein Kind kann sicher mit beiden Beinen gleichzeitig eine kurze Strecke (30-50 cm) nach vorne hüpfen.
3. Mein Kind kann mit dem Dreirad, Laufrad oder Fahrrad um Hindernisse herum fahren.
4. Mein Kind kann größere Bälle aus etwa 2 m Entfernung mit den Händen und dem Körper fangen.
5. Mein Kind hält den Stift richtig zwischen den ersten drei Fingern.
6. Mein Kind kann ein Malbuch einigermaßen genau ausmalen.
7. Mein Kind kann einfache Dinge basteln.
8. Mein Kind kann mit der Kinderschere an einer geraden Linie entlang schneiden.
9. Mein Kind hört beim Vorlesen genau zu.
10. Mein Kind kann Gegenstände malen (zum Beispiel ein Haus, Baum, Männchen oder Auto).
11. Mein Kind kann mir die von ihm gemalten Gegenstände erklären.
12. Mein Kind baut erkennbare Gegenstände (z.B. Häuser, Autos, Flugzeuge) aus Lego, Duplo oder anderen Bauelementen mit oder ohne Vorlage.
13. Mein Kind kennt räumliche und zeitliche Begriffe wie oben, unten, gestern.
14. Mein Kind benutzt beim Erzählen einfache, jedoch korrekte Sätze.
15 Mein Kind unterscheidet ähnlich klingende Wörter (z.B. Raum - Baum).
16. Mein Kind spielt intensive „Als-ob-Spiele“ (z.B. Stock wird zum Schwert, Puppen werden gefüttert).
17. Mein Kind möchte im Haushalt mithelfen.
18. Mein Kind spielt mit anderen Kindern Rollenspiele (z.B. Räuber und Polizist)
19. Mein Kind versteht Spielregeln und dass beim Spielen auch andere an der Reihe sind.
20. Mein Kind hat Spaß an Wett- und/oder Rennspielen.
21. Mein Kind stellt sich automatisch von selbst und ohne zu zögern in eine Reihe (z.B. an der Rutschbahn).
22. Mein Kind ist bereit zu teilen.
23. Mein Kind lädt andere Kinder zu sich ein.
24. Mein Kind wird auch von anderen Kindern eingeladen.

 

 

3 Für Kinder im Alter von > 5 Jahren

Fragen zur Entwicklung Ihres Kindes

JaNeinWeiß nicht
1. Mein Kind kann mit dem Dreirad, Laufrad oder Fahrrad um Hindernisse herum fahren.
2. Mein Kind kann größere Bälle aus etwa 2 m Entfernung mit den Händen und dem Körper fangen.
3. Mein Kind hält den Stift richtig zwischen den ersten drei Fingern.
4. Mein Kind kann ein Malbuch einigermaßen genau ausmalen.
5. Mein Kind kann einfache Dinge basteln.
6. Mein Kind kann mit der Kinderschere an einer geraden Linie entlang schneiden.
7. Mein Kind kann ein Dreieck zeichnen.
8. Mein Kind hört beim Vorlesen genau zu.
9. Mein Kind kann Gegenstände malen (zum Beispiel ein Haus, Baum, Männchen oder Auto).
10. Mein Kind baut erkennbare Gegenstände (zum Beispiel Häuser, Autos, Flugzeuge) aus Lego, Duplo oder anderen Bauelementen mit oder ohne Vorlage.
11. Mein Kind erkennt einige Buchstaben und Symbole.
12. Mein Kind kennt räumliche und zeitliche Begriffe wie oben, unten, gestern.
13. Mein Kind kennt Zahlen und weiß was mehr oder weniger ist.
14. Mein Kind erzählt Ereignisse und Geschichten in richtiger zeitlicher und logischer Reihenfolge.
15 Mein Kind benutzt beim Erzählen einfache, jedoch korrekte Sätze.
16. Mein Kind spricht alle Buchstaben richtig aus (bitte hier auch „ja“ ankreuzen, wenn Ihr Kind nur „S“ nicht richtig ausspricht / lispelt).
17. Mein Kind unterscheidet ähnlich klingende Wörter (z.B. Raum - Baum).
18. Mein Kind möchte im Haushalt mithelfen.
19. Mein Kind versteht Spielregeln und dass beim Spielen auch andere an der Reihe sind.
20. Mein Kind hat Spaß an Wett- und/oder Rennspielen.
21. Mein Kind stellt sich automatisch von selbst und ohne zu zögern in eine Reihe (z.B. an der Rutschbahn).
22. Mein Kind ist bereit zu teilen.
23. Mein Kind wird auch von anderen Kindern eingeladen.
24. Mein Kind freut sich auf die Schule und möchte lernen.

Freiwillige Angaben der Personensorgeberechtigten

Die Angabe der nachfolgenden Informationen ist freiwillig. Ihre Angaben sind jedoch wichtig für die Weiterentwicklung von Präventionsmaßnahmen. Weitere Informationen zur Datenverarbeitung finden Sie in den Datenschutzinformationen, die Sie gemeinsam mit der Einladung zur Schuleingangsuntersuchung erhalten haben.

Ihre Antworten werden an das LGL in anonymisierter Form übermittelt. Wenn Sie die Einwilligung vor Übermittlung an das LGL durch Mitteilung an das für Sie zuständige Gesundheitsamt widerrufen, werden diese Daten nicht an das LGL übermittelt. Wenn Sie die Einwilligung nach Übermittlung an das LGL widerrufen, ist es möglich, dass Ihre Daten bereits mit weiteren Daten zusammengeführt und anonym ausgewertet wurden und deshalb ein Widerruf nicht mehr umgesetzt werden kann.

 

Einwilligungserklärung:

 

Als Personensorgeberechtigte(r) von

sind wir / bin ich mit der Beantwortung der nachfolgenden Fragen einverstanden. Uns / mir ist bekannt, dass die Teilnahme freiwillig ist und widerrufen werden kann, und, dass wir / ich die Einwilligung verweigern oder widerrufen können / kann, ohne dadurch einen rechtlichen Nachteil zu erleiden.

In welchem Land sind Sie geboren? (Bitte für beide Elternteile angeben.)

Welche Staatsangehörigkeit haben Sie? (Bitte für beide Elternteile angeben.)

Welchen höchsten Schulabschluss haben Sie? (Bitte für beide Elternteile angeben.)

(Noch) keinen Schulabschluss

Hauptschul- / Volksschul-/ Mittelschulabschluss/ Quali

Realschulabschluss (Mittlere Reife)

Allgemeine /fachgebundene Hochschulreife

Hochschul-/ Universitätsabschluss

Welche der folgenden Angaben zur Erwerbstätigkeit trifft auf Sie zu (Bitte für beide Elternteile angeben.)

Vollzeit-erwerbstätig mit einer wöchentlichen Arbeitszeit von 35 Stunden und mehr

Teilzeit-erwerbstätig mit einer wöchentlichen Arbeitszeit von 15 bis 34 Stunden

Teilzeit- oder stundenweise erwerbstätig mit einer wöchentlichen Arbeitszeit unter 15 Stunden

Vorübergehende Freistellung, z.B. Elternzeit

Auszubildender/Auszubildende/Lehrling//Umschüler/Umschülerin

zur Zeit nicht erwerbstätig und nicht arbeitssuchend (z.B. Hausfrauen/Hausmänner, Studierende, Rentner/Rentnerinnen)

zur Zeit nicht erwerbstätig und arbeitssuchend (arbeitslos)

Stand: Juli 2026