(ausgenommen Tierbörsen, Zirkusse und wandernde Tierschauen)
Das Formular kann nur gesendet werden, sofern die notwendigen Unterlagen hochgeladen wurden.
Wenn Sie auf die Schaltfläche "Bürgerkonto Login" klicken, haben Sie die Möglichkeit, sich über Ihr Bürgerkonto anzumelden bzw. sich dort zunächst zu registrieren. Das Formular wird mit den von Ihnen im Bürgerkonto hinterlegten Daten automatisch vorbefüllt.
Wenn Sie kein Bürgerkonto haben oder anlegen wollen, können Sie das Formular auch ohne Login benutzen. Ohne Login kann das Formular nicht online abgesendet werden, da eine Identifikation bzw. Unterschrift für diesen Antrag notwendig ist. Sie können das Formular aber online ausfüllen und anschließend als PDF auf Ihren PC speichern, um es auszudrucken, zu unterschreiben und per Post abzusenden.
Vertrauensniveau der Authentifizierung
Enthält das Vertrauensnivau auf dessen Grundlage die Authentifizierung stattgefunden hat. Wird unter anderem genutzt um die Fieldsets mit den Bürgerkontodaten entsprechend zu kennzeichnen und dem Sachbearbeiter das zu grunde liegende Vertrauensnivau auf einen Blick anzuzeigen
Steuerfeld
Feld zum Steuern der Anzeige. Blendet Fieldset für die Anzeige der personenbezogenen Daten aus, wenn Wert ungleich true ist.
Anrede
Titel
Vorname*
Nachname*
Geburtsdatum*
Geburtsort*
Staatsangehörigkeit*
Adresse*
PLZ*
Ort*
Einrichtung, Verein, Organisation o.ä.
E-Mail*
Telefon (tagsüber erreichbar)*
Mobil
Fax
Verfügen Sie über eine Ausbildung für das Halten, Pflegen oder Züchten von Tieren? (z. B. Tierpfleger etc.):*
Zeugnis oder Bescheinigung*
Führungszeugnis zur Vorlage bei einer Behörde, nicht älter als 6 Monate: (ggf. bei der Wohnsitzgemeinde beantragen)*
Auskunft aus dem Gewerbezentralregister, nicht älter als 6 Monate: (ggf. bei der Wohnsitzgemeinde beantragen)*
Ist gegen Sie in den letzten 5 Jahren ein Verfahren wegen Verstößen gegen das Tierschutz-, Tierseuchen- oder Artenschutzrecht oder das Landesstraf- und Verordnungsgesetz durchgeführt worden oder derzeit anhängig?*
Behörde*
Aktenzeichen/Zeitraum
Nachweise - Fachbezogene Tätigkeiten und Fortbildungen
Für die beantragte erlaubnispflichtige Tätigkeit ist verantwortlich:*
Name*
Geburtsname
Geburtsort
Straße + Hausnummer*
Telefon*
Fax*
Erlaubnispflichtige Tätigkeit
Gewerbsmäßigkeit?
Art der Tätigkeit
Antragsgrund
Name des Vorgängers*
ggf. bisherige Bezeichnung des Betriebes
Betriebssitz (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort, ggf. Flurstücks-Nr.)
Ist die Mitarbeit weiterer verantwortlicher Personen im Betrieb vorgesehen?
Sachkundenachweis*
Ist die Beschäftigung von Personal vorgesehen?
voraussichtiche Personenzahl*
Anzahl
Bezeichnung*
Lage*
Grundfläche
Höhe
(Beschreibung der Tierhaltungseinrichtung, Grundrissplan) Hierbei sind alle für das Züchten, Halten und Unterbringen (auch vorübergehend) genutzten Räume sowie Futtervorratsräume etc. anzugeben!
Tierzahl*
Tierarten, Rasse
Umfang der vorgesehenen Tätigkeit (z. B. tägl./ wöchentlich – Anzahl der Stunden)
Tierarten
Vorrichtungen, Stoffe und Zubereitungen
Ich versichere, vorstehende Angaben nach bestem Wissen und Gewissen richtig und vollständig gemacht zu haben. Mir ist bekannt, dass die Erlaubnis zurückgenommen werden kann, wenn sie auf unrichtigen Angaben beruht.*
Ich erkläre mich hiermit bereit, gemäß vorstehendem Antrag als Verantwortliche/r tätig zu werden. Ich versichere, dass ich die mich betreffenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Mir ist bekannt, dass die Erlaubnis zurückgenommen werden kann, wenn sie auf unrichtigen Angaben beruht.*
Mit dem Absenden des Formulars erklären Sie sich damit einverstanden, dass Ihre Daten zur Bearbeitung Ihres Anliegens verwendet werden. (Weitere Informationen und Widerrufshinweise finden Sie in der Datenschutzerklärung)*
Datum*
Unterschrift